En agosto de 1921, comienzan los síntomas, con tos y dolores, que en un gran
fumador como era se debía haber sospechado en primer término un cáncer del
pulmón y quizás una neumonía, aunque no se señala la presencia de fiebre. No
se habla que le hubiesen hecho una radiografía de tórax, que era lo indicado,
teniendo en cuenta que ya en esa época esto existía, pues Williams, en 1897,
ya había publicado un trabajo con el uso de este procedimiento. Pienso que si
se hubiese diagnosticado un cáncer pulmonar, poco se hubiese podido hacer,
pues, en Estados Unidos la resección pulmonar para la cura de la afección, no fue establecida, sino hasta el año 1933 por Evarts Graham. Sin embargo, en
Europa, en el año 1861 Pean resecó un tumor pulmonar. Pero en el caso de
una neumonía, hubiese permitido un tratamiento de los usados en esa época y
el reposo, que era parte del mismo, algo que lo hubiese beneficiado. En los
primeros días de diciembre, cuando tiene las manifestaciones de franco dolor
pleurítico y después hemoptisis, el diagnóstico es totalmente errado y por tanto
no se hace tratamiento. Por el contrario se inmoviliza el tórax y se autoriza
proseguir con el canto que era una sobrecarga en esos momentos al aparato
respiratorio. Pienso que con esa sintomatología, el examen físico, hubiese
mostrado un frotis pleural y el diagnóstico hubiese sido entre las siguientes
entidades: Cáncer del pulmón, Neumonía, Tromboembolismo o TB pulmonar.
Con estos diagnósticos pienso que se podía haber hecho un estudio más
detallado e implantar un tratamiento más precoz, que quizás hubiese tenido
mejores resultados. A finales de diciembre, ante otra crisis de dolor, se realiza
el diagnóstico correcto por medios clínicos, pero el tratamiento se retrasa 3
días, en que al fin se drena el pus. Ya es un empiema posiblemente crónico,
que se comienza a tratar correctamente, pero al parecer se da por curado
cuando en abril, comienza a mejorar. En el mes de julio recae, posiblemente
por haber quedado una cavidad pleural contaminada sin obliterar, con un
pulmón sin reexpandir. La conducta correcta en ese tipo de empiema, en que
se estuvo tratando incluso con una toracostomía, al lograr la limpieza de la
cavidad, como efectivamente se logró, era realizar una decorticación pleural,
para lograr la reexpansión pulmonar y no dejar una cavidad pleural vacía. De lo
contrario de no lograr la reexpansión debían haber practicado una
toracoplastia. Sin embargo, no se puede señalar error en el proceder empleado
por el cirujano, pues sólo después de la II Guerra Mundial es que se establece
en Estados Unidos, el valor de la decorticación pleural (Samson y Burford,
1947; Patton y cols,. 1952). Sin embargo, está reportado que Focher y
Debrome, practicaban este proceder, en 1894. La toracoplastia, fue otra
operación, que se practicaba en Europa en esa época, señalándose a
Estlander, como realizador de la primera. En el año 1922, se informa que
Finochietto, famoso cirujano argentino realizó su tercera toracoplastia. Como se
puede observar, en estas técnicas ocurrió igual que en otros procedimientos,
en los que la medicina estadounidense los ha incorporado tardíamente, a pesar
de que se han usado con anterioridad en otros países. Otro error, pensamos
que fue el diagnóstico de “afección renal”, que después fue modificado por el
de “absceso renal” izquierdo, pues lo lógico es que la patología que presentaba
era la de un absceso subfrénico izquierdo, producto del pus colectado en la
cavidad pleural, que se abrió paso hacia el abdomen, perforando el diafragma.
Pero aún con el diagnóstico de absceso renal, la conducta no fue apropiada, ya
que debían haber operado de inmediato para drenar el pus. Posiblemente,
Caruso murió, a causa de una sepsis, en el sentido exacto de la palabra, por
posible contaminación peritoneal.
La otra interrogante que surge es en relación al diagnóstico etiológico, ya que
ante el empiema ya diagnosticado existen diversas posibilidades diagnósticas
que ya hemos expresado y que pasamos a analizar:
TB pulmonar.- Esta entidad puede presentar tos y hemoptisis, pero su cuadro
clínico no corresponde precisamente a este paciente quien se mantenía en
muy buenas condiciones físicas y no se reporta fiebre y sudoraciones.Trombo embolismo pulmonar.- Cuando se presenta dolor pleurítico y
hemoptisis se debe pensar en esta entidad, pero estos casos no suelen
transitar hacia un empiema y por otro lado no existen antecedentes que
expliquen la génesis del trombo.
Neumonía.- Puede corresponder con las manifestaciones de dolor pleurítico y
la hemoptisis que presentó casi de inmediato. Sin embargo, recordemos que
los síntomas iniciales de tos comenzaron 4 meses antes, lo que no va muy de
acuerdo con esta entidad que tiene un pródromo más reciente . Además la
hemoptisis en esta entidad no es tan abundante y generalmente se presenta
tiñendo esputos purulentos, que pueden ser de tipo herrumbrosos. Hemoptisis
abundantes en esta entidad se pueden presentar cuando se forma un absceso
y se establece una fístula con el bronquio.
Cáncer del pulmón.- Teniendo en cuenta que era un fumador inveterado, es
posible hacer este planteamiento, ya que además la entidad puede presentar
punta de costado por derrame y hemoptisis que en ocasiones puede ser
abundante. Es cierto que el derrame en el caso del cáncer del pulmón se
presenta en forma insidiosa y es sero hemorrágico, pero en los tumores
bronquiales cerca de la superficie, se puede producir por detrás y por
fenómenos obstructivos un foco neumónico, que decursa a un absceso que se
perfora en cavidad pleural y reproduce fácilmente todo el cuadro descrito. Sólo
en contra de este diagnóstico está el hecho de que en el mes de abril, o sea 9
meses después de iniciado el proceso, tiene una recuperación de 2 meses. La
explicación sería que se recuperó por el control de la infección, aunque el curso
de la neoformación hubiese continuado.
A pesar de que existen trabajos muy serios que defienden la causa etiológica
como una neumonía , con los datos que hemos podido recopilar, pensamos que
se trató de un cáncer bronquial que se complicó con un absceso pulmonar y
empiema. Si hubiese sido este el diagnóstico, el resultado final quizás hubiese
sido el mismo, pero la supervivencia hubiese sido mayor y con mejor calidad de
vida, de no haberse cometido los errores médicos señalados. De haberse
tratado sólo de una neumonía como afirman algunos, entonces la connotación
de los errores sería mayor, pues con diagnóstico y tratamiento adecuado, se
podía haber logrado hasta la curación.
Quizás hoy hubiésemos podido contar con bellas páginas del género, en la voz
de oro de Caruso, que no existen por su muerte prematura y una de ellas por
ejemplo es la bella ópera de Puccini Turandot.
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